市医保基金监管情况汇报材料

近年来，××市医保局坚持破难题抓关键，探索医保基金“事前防、事中查、事后治”数字化信息化、无缝隙全环节监管模式，实现医保基金监管由粗放零散向精准全覆盖转变。2023年度全市追回医保基金×余万元，基金使用质效显著提升，人民群众就医负担明显减轻。

一、优指标、强预警，推动医保基金监管“关口前移”。

一是优化医保服务协议。坚持“规定动作”做到位，“自选动作”出特色，在国家、省协议条款基础上，增加结算数据核对、材料报送要求等本地化条款，细化协议履行、日常管理、考核评价，省内率先创新设置24项绩效评价和考核指标，将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩，提升协议管理精细化、信息化管理水平。二是量化重点监控指标。在省内率先创新性设置重点监控指标，对平均住院日、床位使用率、人次人头比、次均费用、辅助用药等重点指标进行量化监控，每季度对重点监控指标进行数据稽核。三是强化智能预警应用。全市住院定点医疗机构全部接入智能监控系统，完善医疗机构端事前多重预警功能，实施医生医嘱处方、护士医疗计费“双提醒”，在上传医保基金结算单据前进行预审预警，有效减少各类违规行为的发生。2023年智能审核共×万人次，拒付医保基金×万元，确保医保基金安全、高效。

二、精准查、专项核，推动医保基金监管“协同发力”。

一是开展数据精准筛查。建立数据筛查规则库，由原来按比例抽查的模式，变为精准、点穴式全覆盖，在医保结算平台开发设计“连续出入院检测”模块，精准锁定重复住院、分解住院等问题病例，经人工复审、确认后，在月结算拨款时即可完成基金扣拨。2023年共查出连续出入院病例共×例，累计扣拨违规医保基金×万元。二是建立专项稽核机制。每季度定期开展病案质量检查，大数据初步筛查后，对疑点病组进行专项稽核，重点查处诊断编码及入组错误、例均费用变化幅度较大等情况。2023年度共稽核抽取×份病例，发现高编高靠问题病例×例，依约扣回医保基金×余万元。